Nagłówek deklaracji Cel złożenia: 2 - aktualizacja Data wypełnienia wniosku Symbol wzoru formularza Ograniczenie dla daty INFORMACJA O ZMIANACH WE WNIOSKU O ZASTOSOWANIE OPODATKOWANIA W FORMIE KARTY PODATKOWEJ Nagłówek deklaracji Dane dotyczące działalności Powód złożenia informacji: 1 - zmiana/aktualizacja działalności, 2 - likwidacja działalności Liczba składanych formularzy Adres siedziby lub miejsca położenia zakładu Kod kraju Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Numer lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Identyfikator REGON Rodzaj działalności (zgodnie z art.23 ustawy) Określić dokładnie zakres działalności Miejsce prowadzenia działalności Dane dotyczące zatrudnionych członków rodziny Nazwisko Pierwsze imię Stopień pokrewieństwa Data urodzenia Dane dotyczące wspólnika(ów) oraz pracownika(ów) Rodzaj: 1 - Wspólnik, 2 - Pracownik Nazwisko Pierwsze imię Adres zamieszkania Dane dotyczące osób zatrudnionych w celu nauki zawodu lub przyuczenia do wykonywania określonej pracy Nazwisko Pierwsze imię Data umowy Data egzaminu czeladniczego Dane dotyczące zatrudnienia bezrobotnych absolwentów, o których mowa w art.25 ust.6 pkt 2 lit.f ustawy, skierowanych przez właściwy urząd pracy do odbywania stażu Nazwisko Pierwsze imię Okres odbywania stażu od Okres odbywania stażu do Dane dotyczące zatrudnionych bezrobotnych lub absolwentów, o których mowa w art.25 ust.6 pkt 2 lit.g ustawy Nazwisko Pierwsze imię Data zawarcia umowy o pracę Dane dotyczące pozostałych osób zatrudnionych Nazwisko Pierwsze imię Rodzaj wykonywanej czynności Dane dotyczące wykonywania wolnego zawodu, w zakresie ochrony zdrowia ludzkiego lub usług weterynaryjnych Wolny zawód wykonywany jest w zakresie: 1 - ochrony zdrowia ludzkiego, 2 - usług weterynaryjnych Rodzaj wykonywanego zawodu Liczba godzin przeznaczonych miesięcznie na wykonywanie wolnego zawodu Odrębne stałe miejsca sprzedaży Dane dotyczące sprzedaży posiłków domowych w mieszkaniach Rodzaj wykonywanej czynności Liczba posiłków Liczba stanowisk parkingowych Liczba godzin przeznaczona miesięcznie na udzielanie lekcji Liczba godzin przeznaczona miesięcznie na wykonywanie usług Dane dotyczące usług rozrywkowych Rodzaj świadczonych usług Rodzaj urządzeń Liczba urządzeń (samochodów) Informacja dotycząca odbiorców świadczeń Świadczenia na rzecz ludności Inni odbiorcy świadczeń Udział przychodu ze świadczeń usług na rzecz ludności w przychodzie ogółem Informacja dotycząca korzystania z usług Informacja o korzystaniu z usług osób niezatrudnionych przez wnioskodawcę na podstawie umowy o pracę: 1 - korzystam, 2 - nie korzystam Informacja o korzystaniu z usług innych zakładów i przedsiębiorstw: 1 - korzystam, 2 - nie korzystam Informacja o korzystaniu z usług specjalistycznych innych zakładów i przedsiębiorstw: 1 - korzystam, 2 - nie korzystam Zakłady i przedsiębiorstwa, z usług których korzysta wnioskodawca Dane personalne małżonka i informacja dotycząca działalności prowadzonej przez małżonka Nazwisko Numer Identyfikacji Podatkowej Pierwsze imię Data urodzenia Małżonek mój prowadzi działalność w zakresie wymienionym w części D.2: 1 - tak, 2 - nie Informacja dotycząca innej pozarolniczej działalności gospodarczej Poza działalnością objętą wnioskiem o opodatkowanie w formie karty podatkowej, prowadzę inną pozarolniczą działalność gospodarczą: 1 - tak, 2 - nie Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej Informacja dotycząca wytwarzania wyrobów opodatkowanych podatkiem akcyzowym Wytwarzam wyroby opodatkowane podatkiem akcyzowym: 1 - tak, 2 - nie Nazwa wyrobu opodatkowanego podatkiem akcyzowym Informacja dotycząca prowadzenia gospodarstwa rolnego Wykonuję działalność w warunkach, o których mowa w art.36 ust.4 pkt 2 ustawy, tj. prowadzę gospodarstwo rolne i wykonuję równocześnie pozarolniczą działalność gospodarczą wymienioną w części I, z wyjątkiem tabeli ”Usługi inne, gdzie indziej w załączniku niewymienione”, II, III i IV tabeli stanowiącej załącznik nr 3 do ustawy: 1 - tak, 2 - nie Wykonuję działalność w warunkach, o których mowa w pkt 1 Objaśnień do części XII tabeli stanowiącej załącznik nr 3 do ustawy, tj. prowadzę gospodarstwo rolne i wykonuję równocześnie usługi wymienione w poz.1-3 części XII tabeli: 1 - tak, 2 - nie Inne informacje mające wpływ na wysokość stawki karty podatkowej Poza działalnością objętą wnioskiem o opodatkowanie w formie karty podatkowej jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy: 1 - tak, 2 - nie Miejsce pracy Posiadam orzeczenie zespołu orzekającego o stopniu niepełnosprawności/komisji inwalidztwa i zatrudnienia: 1 - tak, 2 - nie Data wydania orzeczenia o niepełnosprawności/grupy inwalidzkiej Stopień niepełnosprawności Grupa inwalidzka